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¿QUÉ DEBEMOS SABER SOBRE EL HPV?

EDUCACION PARA LAS PACIENTES EN INFECCIONES VAGINALES: VAGINOSIS BACTERIANA

 

¿QUÉ DEBEMOS SABER SOBRE EL HPV?

Dr. Miguel Tilli

¿Qué es el HPV?

HPV es una sigla en inglés: Human Papillomavirus, que se traduce al español como virus del papiloma humano o papilomavirus humano. Es un virus que se subdivide en más de 100 tipos diferentes. Cada tipo recibe un número, por ejemplo: 6, 11, 16, 18… En la comunidad médica se sabe que algunos tipos son más agresivos (oncogénicos) que otros. Además, cada tipo puede causar diferentes manifestaciones clínicas. Así, se sabe que los tipos 6 y 11 son causa de condilomas acuminados o verrugas genitales, popularmente conocidos como verrugas en “cresta de gallo”. Es una típica enfermedad benigna. En cambio, los tipos 16 y 18 están íntimamente ligados a lesiones neoplásicas, con posible evolución maligna (cáncer) en los genitales. Aunque los subtipos de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 45, etc.) pueden causar cáncer en el cuello del útero, hasta en el ano y otras localizaciones (vulva, vagina, orofaringe); esta evolución no ocurre en todos los casos. En verdad, aunque se instale una lesión premaligna tipo neoplasia intraepitelial, la posibilidad de regresión (desaparición espontánea sin tratamiento) de estas lesiones es mayor al 50%. Todavía no es posible saber si una alteración tendrá cura espontánea o evolucionará a un cáncer. La determinación de un marcador de evolución será de inestimable valor, cuando se pueda utilizar ampliamente en salud pública. Sí se sabe que las fumadoras y portadoras de otras infecciones coexistentes en el cuello, como el herpes o la clamidia, o los portadores de HIV, son más susceptibles a evolucionar hacia casos más severos. También se sabe que existe predisposición individual, genética, que permite una más frecuente evolución hacia la malignidad. Aun así, con los recursos científicos disponibles, no es posible detectar estas últimas alteraciones.

¿Cómo se transmite?

El HPV genital es principalmente un virus de transmisión sexual, pero es comúnmente imposible determinar de quién o cuándo se adquirió, porque en la mayoría de las personas no se sabe quién inició la cadena de transmisión. Asimismo, existen varios informes en la literatura médica que aclaran sobre la transmisión no sexual del HPV. Acusar a alguien de haber transmitido el HPV puede ser muy grave y hasta injusto. Incluso porque el período de incubación puede ser indeterminado. Algunos dicen que tres meses, otros hasta años. Todavía no está muy claro todo este mecanismo. Es posible, por lo tanto, que cada pareja sexual haya adquirido su HPV de una tercera o cuarta persona; si la sintomatología ocurre en ambos al mismo tiempo, genera la posibilidad de acusaciones mutuas.

¿Cuáles son sus síntomas?

En general la infección no suele dar síntomas en la mayoría de los casos. Cuando aparecen verrugas (condilomas) pueden generar síntomas locales como ardor, picazón o dolor. Cuando la infección se localiza en el cuello uterino y produce lesiones subclínicas podría eventualmete producir sangrado o dolor en las relaciones sexuales.

¿Cómo se diagnostica?

Las verrugas son diagnosticadas a través de la inspección clínica visual y en algunos casos se debería realizar una biopsia. En las mujeres, las lesiones del cuello uterino relacionadas con HPV pueden ser detectadas a través del Papanicolaou (PAP) y/o colposcopía. Las mujeres con un PAP dudoso pueden pasar a una prueba de HPV (investigación de HPV por técnicas de biología molecular, como la captura de híbridos) o repetir el PAP. En algunos países se realiza la colposcopia en forma rutinaria con el PAP. En otros, el tamizaje o rastreo sólo se realiza con el PAP. La colposcopia se realiza con un espéculo vaginal y un instrumento (colposcopio) que permite la visualización del cuello, vagina y vulva con gran aumento. En la colposcopia se utilizan soluciones que permiten poner de manifiesto las lesiones pequeñas o incipientes en el área genital. Se puede utilizar en forma criteriosa la biología molecular, tanto en los casos de citologías no concluyentes como en biopsias, sobre todo en mujeres de más de 35 años de edad. Estas técnicas de biología molecular son muy costosas y no son de fácil acceso en la práctica médica cotidiana.

¿Cómo podemos prevenirnos?

Podemos hablar de una prevención primaria que esta enfocada en evitar la adquisición de la infección y una prevención secundaria destinada a diagnosticar precozmente las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino (Papanicolau y colposcopia). En relación a la prevención primaria es importante la educación sexual, con el asesoramiento en evitar conductas de riesgo para adquirir cualquier tipo de infección de transmisión sexual y promover el uso del preservativo. Sabemos que los preservativos previenen de muchas infecciones bacterianas y virales, pero si el HPV estuviese presente en la piel expuesta, la transmisión sería posible. Es decir la protección con el uso de preservativo no es siempre eficaz para esta infección. Actualmente también disponemos de otra herramienta importante en la prevención primaria que son las vacunas.

¿Cuáles son los tratamientos?

Todavía no existe una medicación específica para el HPV, como los antibióticos para las enfermedades bacterianas; las lesiones producidas por el virus, sí, pueden ser tratadas. El profesional puede tratar las verrugas por medio de la criocirugía, electrocoagulación, topicación con productos químicos y, actualmente, con cremas de autoaplicación. En cuanto a las lesiones diagnosticadas por el PAP y la colposcopia (lesiones que no se ven a simple vista, llamadas subclínicas) se tratan con la remoción o destrucción del área afectada o, en algunos casos, sólo se controlan. La remoción puede ser de sólo una pequeña parte del cuello uterino o una resección en forma de cono (conización). Los pacientes tienen el derecho de conocer todas las opciones de tratamiento con su médico tratante, antes de decidir cuál es el que más le conviene.

Es una enfermedad de la que se habla mucho pero, ¿hay tantas personas infectadas?

Si bien hay muchas personas infectadas, tanto varones como mujeres, la gran mayoría de los casos son infecciones transitorias y gracias al sistema inmunológico (de defensas) se eliminan del organismo. En las personas jóvenes estas infecciones son mucho mas frecuentes, debido al número de parejas sexuales. Se estima que cerca del 70-80% de la población en algún momento de su vida tuvo alguna infección por este virus. Debemos distinguir entre estar infectado a tener lesiones

¿Quiénes deben vacunarse?

Si bien el grupo inicial al cual se indicó la vacunación fueron las niñas y adolescentes antes del inicio de las relaciones sexuales, las investigaciones aportaron datos para la vacunación en otros grupos como en varones y mujeres adultas, por el riesgo de adquisición de esta infección y sus potenciales complicaciones. A nivel salud pública nuestro país en el 2011 decidió incorporar al calendario de vacunación, la vacuna para HPV, destinada a las niñas de 11 años por motivos epidemiológicos.

Dado que existen distintos tipos de HPV ¿las vacuna cubren todos los tipos?

Hoy disponemos de dos vacunas que están aprobadas en la gran mayoría de los países del mundo. Una de ellas previene la adquisición de HPV 6,11,16 y 18 y la otra de HPV 16 y 18. Ambas han demostrado ser eficaces y seguras. Actualmente se esta por comercializar en nuestro país una tercera vacuna, con la inclusión de 9 cepas( 6,11,16, 18, 31,33,45, 52 y 58). Dado que la cobertura no es de todos los tipos de HPV asociados con el cáncer de cuello uterino, la recomendación es continuar con examen período para la prevención del cáncer (Papanicolaou-Colposcopía).

¿En qué afecta a la embarazada? ¿Puede transmitirse al bebé?

La mayoría de los tratamientos para las lesiones cervicales asociadas al HPV mantienen el cuello uterino intacto o suficiente para preservar la fertilidad. Durante el embarazo, las verrugas y lesiones pueden aumentar rápidamente. Las verrugas pueden ser removidas en la embarazada solo con algunos métodos y en algunos casos se indica una cesárea cuando hubiera riesgo de sangrado o si las lesiones fueran demasiado voluminosas y obstruyeran el canal de parto. El HPV raramente es transmitido de la madre al hijo. En casos infrecuentes, el HPV tipo 6 y 11 pueden causar verrugas en la laringe de los niños de madres con condilomas acuminados, condición conocida como Papiloma laríngeo. En relación a la prevención del cáncer es recomendable la realización del Papanicolau en toda mujer embarazada y sobre todo teniendo en cuenta que muchas mujeres sólo consultan en este período.

Afecta igual a hombres que a mujeres ¿por qué no se vacunan a los varones también?

La principal carga de enfermedad que genera el HPV esta vinculada al cáncer de cuello uterino, por su frecuencia y mortalidad, sobre todo en países en vías de desarrollo. Se calcula que cerca de 270.000 mujeres fallecen por año a nivel mundial. Si bien el HPV puede asociarse al cáncer de pene, esta entidad es muy poco frecuente en el mundo occidental. En el varón son también comunes las verrugas genitales producidas por los HPV 6 y 11 en más del 90% de los casos, pero en algunos hopmbres que tienen sexo con hombres es mas frecuente el cáncer anal. Ya en algunos países se ha incluido al calendario de vacunación a los niños y adolescentes varones. El beneficio potencial sería cortar la cadena de transmisión de la enfermedad, como así también prevenir la aparición de lesiones benignas y/o malignas.

Dr. Miguel Tilli

Htal. Eva Perón. Servicio de Ginecología
Jefe del Consultorio de Control de Infecciones en G&O y control de ITS
[email protected]

EDUCACION PARA LAS PACIENTES EN INFECCIONES VAGINALES: VAGINOSIS BACTERIANA
Miguel Tilli

¿Qué es la Vaginosis Bacteriana?

La Vaginosis Bacteriana (VB) es la infección vaginal mas frecuente en mujeres en edad reproductiva, estimándose que la padecen entre un 15-30% de ellas. En el embarazo la frecuencia de aparición es cercana al 20%, siendo sólo superada por otro cuadro infeccioso que es la candidiasis vaginal. La VB es considerada actualmente como una infección endógena producto de un desequilibrio de las bacterias que normalmente forman parte de la flora vaginal, con una disminución en la cantidad de lactobacilos (principal bacteria de la flora vaginal normal) y un aumento concomitante de otras bacterias potencialmente patógenas (Garderella vaginalis, bacterias anaerobias y micoplasmas). Es decir que se trata de una alteración en el ecosistema vaginal y no de una Infección relacionada con la transmisión sexual. Otra característica importante de la VB es su posibilidad de recurrencia, es decir la reaparición del cuadro luego de un tratamiento adecuado.


Flujo característico de la VB

¿Cuáles son los síntomas?

La VB se presenta como un síndrome (conjuntos de síntomas y signos), aunque en muchos casos el cuadro puede ser totalmente asíntomático (sin síntomas). En cuanto a los síntomas (lo que manifiesta la paciente), lo mas frecuente es que la paciente presente flujo vaginal anormal, más abundante y con olor ( a pescado). En las relaciones sexuales el olor puede exacerbarse. Otros síntomas son ardor, prurito o quemazón vulvovaginal, dolor en las relaciones sexuales o menstruación con olor fétido. En cuanto a los signos (lo que el médico puede observar) presenta una elevación del pH vaginal, flujo homogéo grisáceo (signo de la pincelada), prueba de aminas (con hidróxido de potasio) con olor a pescado y durante el estudio por medio del microscopio se pueden ver unas células llamadas “Clue cells” o células guías para el diagnóstico. Para el diagnóstico el profesional tomará una muestra del flujo vaginal, mediante un espéculo, que enviará luego al laboratorio para su análisis.


“CLUE CELL”

¿Cuáles son las potenciales complicaciones de la VB?

En la mujer no embarazada: facilita la adquisición de HIV, favorece las infecciones pelvianas (salpingitis, endometritis) e incrementa el riesgo de infecciones postoperatorias en cirugías ginecológicas.
En la mujer embarazada: abortos espontáneos, partos prematuros, ruptura prematura de las membranas ovulares e infecciones post parto o post cesárea.

Factores predisponentes de Vaginosis Bacteriana

La edad es un factor de riesgo, es mas frecuente en mujeres en edad reproductiva y menos frecuente en la postmenopausia o en la mujer prepuber. Es hace pensar que existiría una dependencia hormonal para la aparición de VB. También se encuentra con mayor frecuencia asociado al tabaquismo, el cambio de pareja sexual, relaciones sexuales orogenitales (cunnilingus). Sin lugar a dudas uno de los factores predisponentes modificables más importante para la aparición de VB es el lavado vaginal interno (uso de bidet, peras de irrigación, etc.). Un factor predisponente aún en controversia es el uso del dispositivo intrauterino

¿Cómo se trata esta infección?

Dado que se trata de un cuadro infeccioso, habitualmente se recurre a un tratamiento antibiótico que permita erradicar la infección. Es común que haya fracasos con los tratamientos convencionales (del 30 al 40% de los casos), por lo que es aconsejable por lo menos un examen clínico, generalmente luego del mes de realizado el tratamiento. Con el objetivo de mejorar la eficacia de los tratamientos convencionales y en casos de recurrencias de la infección actualmente se disponen de tratamientos no antibióticos como la vitamina C (tabletas vaginales de ácido ascórbico) que permitiría lograr una acidificación mayor del pH vaginal o los lactobacilos (en óvulos) que facilitarían el restablecimiento del ecosistema vaginal.

Recomendaciones para la prevención de infecciones vaginales

  • Procure no utilizar protectores diarios, menos de tipo perfumados.
  • En lo posible use ropa interior de hilo o algodón, no de nylon ni de tejidos sintéticos, para permitir que la zona genital tenga mejor aireación.
  • Procure no realizar lavados vaginales internos, ya que pueden alterar el ecosistema y aumentar el riesgo de infección.
  • Cuando realice el aseo genital hágalo sólo con abundante agua. Es aconsejable no utilizar desodorantes íntimos de ningún tipo. Se aconseja el uso de jabones neutros (blanco de lavar ropa o de glicerina)
  • Limpie de adelante hacia atrás luego de usar el inodoro. De este modo evitará la propagación de bacterias fecales a su vagina.
  • Procure que su pareja sexual utilice preservativo. Esto le ayudará a evitar la adquisición y propagación de ciertas infecciones de transmisión sexual
  • Si presenta vaginosis bacteriana de modo recurrente no se automedique y consulte a su médico para identificar la causa del problema y su mejor tratamiento.

Dr. Miguel Tilli

Htal. Eva Perón. Servicio de Ginecología
Jefe del Consultorio de Control de Infecciones en G&O y control de ITS
[email protected]

INFECCIÓN POR CLAMIDIA: UNA EPIDEMIA SILENCIOSA
Miguel Tilli

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) se encuentran entre las principales causas de enfermedad del mundo, con consecuencias económicas, sociales y sanitarias de gran repercusión en muchos países. La diseminación del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana (VIH) ha tenido un impacto significativo sobre el manejo y control de las ITS.

¿Qué es la infección por clamidia?

La infección por clamidia es una infección de transmisión sexual (ITS) común que puede afectar tanto a los hombres como a las mujeres. Esta producida por una bacteria Chlamydia trachomatis (CT). En el año 2012 se detectaron 131 millones de casos a nivel mundial, siendo la ITS de origen bacteriano más frecuente. Teniendo en cuenta la poca sintomatología que produce y el gran número de personas infectadas podría considerarse una gran epidemia silenciosa. En nuestro país hay estudios que demuestran que en adolescentes, sin síntomas, se puede encontrar esta infección en casi el 10% de esta población. Puede causar daños graves y permanentes en el aparato reproductor de una mujer y hacer más difícil o imposible que quede embarazada en el futuro. La infección por clamidia también puede provocar, por el daño en las trompas de Falopio, un embarazo ectópico (embarazo que ocurre fuera del útero) que puede ser grave en algunos casos.

¿Cómo se propaga la infección por clamidia?

La persona puede contraer la infección por clamidia al tener relaciones sexuales anales, vaginales u orales con una persona que tenga esta infección. Si la pareja sexual es hombre, puede transmitir la infección aún sin eyaculación. Si la persona ha tenido la infección por clamidia y recibió tratamiento en el pasado, puede volver a infectarse si tiene relaciones sexuales sin protección con una persona infectada. Si la mujer está embarazada, puede transmitírsela a su bebé durante el parto.


¿Qué personas tienen riesgo de contraer la infección por clamidia?

Cualquier persona que tenga relaciones sexuales puede contraer la infección por clamidia mediante relaciones sexuales anales, vaginales u orales sin protección. No obstante, las personas jóvenes sexualmente activas tienen mayor riesgo de contraer esta infección. Esto se debe a factores conductuales y biológicos comunes entre las personas jóvenes. Los homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres también corren riesgo debido a que la infección por clamidia puede propagarse mediante las relaciones sexuales orales y anales. Una mujer sexualmente activa menor de 25 años, o una mujer mayor con factores de riesgo —como el tener una nueva pareja sexual o múltiples parejas sexuales, o una pareja sexual con una ITS, debe hacerse una prueba de detección de la clamidia todos los años

¿Cómo afecta a al recién nacido la infección por clamidia?

Si la mujer está embarazada y tiene la infección por clamidia, puede transmitírsela a su bebé durante el parto. Esto podría causar una infección en los ojos o neumonía en el recién nacido. Tener la infección por clamidia puede también aumentar su probabilidad de dar a luz a su bebé de manera prematura. Si la mujer está embarazada y factores de riesgo (menor de 25 años, el tener una nueva pareja sexual o múltiples parejas sexuales, o una pareja sexual con una ITS) debería hacerse la prueba de detección de la clamidia en su primera visita prenatal. Las pruebas y los tratamientos son las mejores maneras de prevenir problemas de salud.

¿Cómo sé si tengo la infección por clamidia?

La mayoría de las personas que tienen la infección por clamidia no presentan síntomas (más aún las mujeres). Si el paciente presenta síntomas, es posible que no aparezcan por varias semanas después de que haya tenido relaciones sexuales con una persona infectada. Incluso cuando no causa síntomas, la infección por clamidia puede dañar el aparato reproductor. Las mujeres con síntomas podrían notar los siguientes:

  • Secreción vaginal anormal.
  • Sensación de ardor al orinar.

Los síntomas en los hombres pueden ser los siguientes:

  • Secreción del pene.
  • Sensación de ardor al orinar.
  • Dolor e inflamación de uno o ambos testículos (aunque esto es menos común)

Los hombres y las mujeres también pueden infectarse por clamidia en el recto, ya sea mediante las relaciones sexuales anales receptivas o la propagación desde otra parte infectada (como la vagina). Aunque por lo general estas infecciones no causan síntomas, pueden provocar:

  • Dolor en el recto.
  • Secreciones.
  • Sangrado

La mujer debería consultar a un profesional si nota cualquiera de estos síntomas o si su pareja tiene una ITS o síntomas de una ITS, como dolor inusual, secreción con olor, ardor al orinar o sangrado entre periodos.


Figura. Cuello uterino con secreción producida por Clamidia (Cervicitis)

¿Cómo se puede diagnosticar la infección por clamidia?

Existen pruebas de laboratorio para diagnosticar la infección por clamidia, algunas son más exactas que otras. Va a depender de los síntomas del paciente para saber en qué lugar anatómico se debe buscar la infección. Es común en la mujer buscarla en el cuello del útero mediante la colocación de un espéculo. También puede buscarse en la uretra o en la orina, a nivel faríngeo o rectal.

¿La infección por clamidia se puede curar?

Sí, la infección por clamidia se puede curar con el tratamiento correcto. Existen actualmente tratamientos muy cortos en tiempo (única dosis) y altamente eficaces. Siempre es conveniente el tratamiento de la pareja, aunque no se haya estudiado.

¿Cuándo se puede tener relaciones sexuales nuevamente luego del tratamiento?

No se debería tener relaciones sexuales de nuevo hasta que el paciente y su pareja sexual o sus parejas sexuales hayan completado el tratamiento. Si el médico le recetó un medicamento de una sola dosis, deberá esperar siete días después de haberlo tomado, antes de volver a tener relaciones sexuales. Si el médico le recetó un medicamento que debe tomar durante siete días, deberá esperar a terminar todas las dosis antes de tener relaciones sexuales.

¿Qué pasa si no recibo tratamiento?

A menudo, el daño que inicialmente causa la clamidia pasa desapercibido. Sin embargo, la infección por clamidia puede causar problemas de salud graves. Si se trata de una mujer, la infección por clamidia que no se trata puede propagarse al útero y a las trompas de Falopio (los conductos que transportan los óvulos fecundados desde los ovarios hasta el útero), y causar enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). La enfermedad inflamatoria pélvica por lo general no presenta síntomas; sin embargo, algunas mujeres pueden tener dolor abdominal y pélvico. Aun cuando no cause síntomas iniciales, la enfermedad inflamatoria pélvica puede causar daño permanente al aparato reproductor y dolor pélvico crónico, imposibilidad de quedar embarazada y embarazo ectópico (embarazo fuera del útero) que puede causar hemorragia interna y amenazar la vida de la mujer. Los hombres raramente tienen problemas de salud asociados a la infección por clamidia. En ocasiones, la infección se propaga al conducto que transporta el semen desde los testículos, lo cual causa dolor y fiebre. La clamidia, en muy pocos casos, puede causar que un hombre no pueda tener hijos. Una infección por clamidia que no se trate también puede aumentar su probabilidad de contraer o transmitir el VIH, el virus que causa el SIDA.

¿Cómo puedo evitar contraer la infección por clamidia?

Una persona puede protegerse de adquirir la infección por clamidia si:

  • Tiene una relación mutuamente monógama a largo plazo.
  • Uso de preservativo en forma correcta.
  • Evita el consumo de alcohol o drogas ilícitas.

El futuro de la prevención pasa por el desarrollo de una vacuna específica para clamidia.

El futuro de la prevención pasa por el desarrollo de una vacuna específica para clamidia.

Bibliografía sugerida:

http://www.cdc.gov/std/spanish/clamidia/default.htm

STD treatment guidelines 2015. MMWR. 2015. 64(3);1-138

Dr. Miguel Tilli

Htal. Eva Perón. Servicio de Ginecología
Jefe del Consultorio de Control de Infecciones en G&O y control de ITS
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